Anlage WpAV

(zu § 12 Absatz 1)

(Fundstelle: BGBl I 2018, 1759 - 1761)Stimmrechtsmitteilung

1. Angaben zum EmittentenName:  LEI:Straße, Haus-Nr.:  PLZ:       Ort:2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich) ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten  ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten  ⃞ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte  ⃞ Sonstiger Grund:3. Angaben zum MitteilungspflichtigenNatürliche Person (Vorname, Nachname):  Juristische Person:Geburtsdatum:  Registrierter Sitz, Staat:        ,4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3.  5. Datum der Schwellenberührung:  6. GesamtstimmrechtsanteileAnteil Stimmrechte (Summe 7.a.)Anteil Instrumente (Summe 7.b.1. + 7.b.2.)Summe Anteile (Summe 7.a. + 7.b.)Gesamtzahl der Stimmrechte nach § 41 WpHGneu   %   %   %letzte Mitteilung   %   %   %7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständena. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG)ISINabsolutin %direkt (§ 33 WpHG)zugerechnet (§ 34 WpHG)direkt (§ 33 WpHG)zugerechnet (§ 34 WpHG)   %   %   %   %Summe   %b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHGArt des InstrumentsFälligkeit/ VerfallAusübungszeitraum/ LaufzeitStimmrechte absolutStimmrechte in %   %   %   %Summe   %b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHGArt des InstrumentsFälligkeit/ VerfallAusübungszeitraum/ LaufzeitBarausgleich oder physische AbwicklungStimmrechte absolutStimmrechte in %   %   %   %Summe   %8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen)  ⃞ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden.  ⃞ Vollständige Kette der Tochterunternehmen, beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen:UnternehmenStimmrechte in %, wenn 3 % oder höherInstrumente in %, wenn 5 % oder höherSumme in %, wenn 5 % oder höher   %   %   %   %   %   %   %   %   %   %   %   %9. Bei Vollmacht gemäß § 34 Abs. 3 WpHG (nur möglich bei einer Zurechnung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG) Datum der Hauptversammlung: Gesamtstimmrechtsanteile (6.) nach der HauptversammlungAnteil StimmrechteAnteil InstrumenteSumme Anteile   %   %   %10. Sonstige Informationen:   ............................................., Datum, Unterschrift ..............................................................Anhang zur Anlage (nur für BaFin)1.Angaben zum Mitteilungspflichtigen:Straße: Haus-Nr.: PLZ: Ort: Staat:bei juristischen Personen:   ⃞ Registrierter Sitz  ⃞ nur GeschäftsanschriftAnsprechpartner: Telefon: Telefax: E-Mail:2.Angaben zum Absender (wenn abweichend von 1.):Name: Unternehmen: Straße: Hausnummer: PLZ: Ort: Staat: Telefon: Telefax: E-Mail:3. Sonstige Informationen: