(Fundstelle: BGBl. I 2019, 975)Name, Vorname ........................ ,........................Geburtsdatum ..................................Geburtsort .....................................hat im Rahmen der zahnärztlichen Ausbildung in dem unten bezeichneten Krankenhaus oder der unten bezeichneten Rehabilitationseinrichtung unter meiner Leitung den Pflegedienst abgeleistet.Dauer des Pflegedienstes:von ................................bis .....................................Die Ausbildung ist unterbrochen worden:□ nein□ javom .....................................bis .......................................Ort, Datum ........................,........................Siegel oder StempelName des Krankenhauses/der Rehabilitationseinrichtung ..................................................................................................................................................................................................................................................................................(Unterschrift der Pflegedienstleitung)