(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1998, 3769 - 3770)
...................................(Bezeichnung der Ausbildungsstätte) Bescheinigung über die Teilnahme an Ausbildungsveranstaltungen...............................................................................(Name, Vorname)...................... .......................................................(Geburtsdatum) (Geburtsort) hat regelmäßig und mit Erfolg1. an der praktischen Tätigkeit nach § 2 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in der klinischen Einrichtung nach § 2 Abs. 2 Nr. 1 ........................ in der Zeit vom ............ bis ............ , vom ........... bis .........., vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., teilgenommen und dabei ................................ Stunden abgeleistet, in der ambulanten Einrichtung nach § 2 Abs. 2 Satz 3 ....................... in der Zeit vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., teilgenommen und dabei ................................. Stunden abgeleistet sowie in der Einrichtung nach § 2 Abs. 2 Nr. 2 ................................... in der Zeit vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., vom ............ bis ............ , vom ............ bis .........., teilgenommen und dabei ................................ Stunden abgeleistet. Er/Sie*) erfüllt die Anforderungen des § 2 Abs. 3;2. an der theoretischen Ausbildung nach § 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit den dazu vorgeschriebenen Veranstaltungen im Umfang von ........................................ Stunden teilgenommen;3. an der praktischen Ausbildung nach § 4 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit .......... Behandlungsstunden und .......... Supervisionsstunden, davon ........... Stunden Einzelsupervision, bei den Supervisoren ............................. (Name) ............................. (Name) ............................. (Name) teilgenommen und ........... schriftliche Falldarstellungen über eigene Patientenbehandlungen vorgelegt;4. an der Selbsterfahrung nach § 5 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit .......... Stunden bei dem Selbsterfahrungsleiter/der Selbsterfahrungsleiterin*) .............................. (Name) teilgenommen. Er/Sie*) hat die vorgeschriebene Mindeststundenzahl von 4.200 Stunden erreicht. Die Ausbildung ist - nicht - über die nach § 6 Abs. 1 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zulässigen Fehlzeiten hinaus - um .................... Tage*) - unterbrochen worden. Siegel oder Stempel ......................, den ...................... (Ort) (Datum) .................................................. Unterschrift(en) der Leitung der Ausbildungsstätte----------*) Nichtzutreffendes streichen.