(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2425; bzgl. einzelner Änderungen vgl. Fußnote) Der/Die Studierende der Medizin .................................................................................... geboren am ..............................in .................................... ist nach Bestehen des Ersten Abschnittsder Ärztlichen Prüfung vom ........ bis zum ...................................in der unten bezeichneten Einrichtung unter meiner Aufsicht und Leitung alsFamulus tätig gewesen. Während dieser Zeit ist der/die Studierendevorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet...............................................................................beschäftigt worden. Die Ausbildung ist() unterbrochen worden vom ................... bis zum ...................................() nicht unterbrochen worden. ......................, den ........................................... ........................................... .....................(Bezeichnung der (Unterschrift des/der Einrichtung, bei ausbildenden öffentlicher Stelle Arztes/Ärzte Siegel)